Für Versicherte in der privaten Krankenversicherung – PKV - ist es ein Schock: Jahre nach Vertragsschluss erklärt der Versicherer plötzlich den Rücktritt vom Vertrag oder fechtet diesen wegen angeblich verschwiegener Vorerkrankungen an. „Privat Krankenversicherte sind in einer solchen Situation allerdings nicht schutzlos, denn an einen Rücktritt des Versicherers werden hohe Anforderungem gestellt. Dabei prüfen die Gerichte sehr genau, ob der Versicherungsnehmer tatsächlich eine anzeigepflichtige Erkrankung verschwiegen hat und ob Vorsatz oder sogar Arglist vorlag“, sagt Rechtsanwalt Marcel Seifert, BRÜLLMANN Rechtsanwälte.
Zum Streit zwischen der PKV und Versicherungsnehmern kommt es häufig, wenn ernsthafte Erkrankungen mit hohen Folgekosten diagnostiziert wurden bzw. bereits hohe Behandlungskosten entstanden sind. Die private Krankenversicherung fordert dann in der Regel umfangreiche Krankenunterlagen an und überprüft, ob sämtliche Gesundheitsfragen im Antrag vollständig beantwortet wurden.
Gesundheitsfragen im Antrag
Nicht selten entsteht dabei Streit. Denn zwischen einem bewusst verschwiegenen Leiden und einer unzutreffenden oder missverständlichen Dokumentation in der Patientenakte besteht ein erheblicher Unterschied. Ebenso wenig ist jede ärztliche Notiz oder Verdachtsdiagnose automatisch eine anzeigepflichtige Vorerkrankung. Für Versicherungsnehmer steht bei derartigen Auseinandersetzungen viel auf dem Spiel – ihnen droht der Verlust des Versicherungsschutzes und erhebliche finanzielle Belastungen. Aber: „Nicht jede unvollständige oder vermeintlich falsche Gesundheitsangabe berechtigt den Versicherer zu diesen weitreichenden Maßnahmen. Die Rechtsprechung stellt hohe Anforderungen an den Nachweis einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung“ stellt Rechtsanwalt Seifert klar.
Urteil des BGH – Az. IV ZR 372/15
Versicherungsrecht
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Das zeigt auch ein Urteil des Bundesgerichtshofs vom 27. April 2016 (Az. IV ZR 372/15). Nach der Entscheidung des BGH kann ein Versicherer nur dann wirksam von den gesetzlichen Rechten wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung Gebrauch machen, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vollständig erfüllt sind. Dazu gehört insbesondere die ordnungsgemäße Belehrung des Versicherungsnehmers über die Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 5 VVG. Fehlt eine wirksame Belehrung oder entspricht sie nicht den gesetzlichen Anforderungen, kann sich der Versicherer auf Rücktrittsrechte unter Umständen nicht berufen.
Die Entscheidung zeigt, dass Rücktritt oder Anfechtung keineswegs automatisch wirksam sind. Vielmehr unterliegen sie einer umfassenden gerichtlichen Kontrolle. Zu prüfen sind insbesondere folgende Fragen:
- Wurde überhaupt nach der betreffenden Erkrankung gefragt?
- Lag die Erkrankung innerhalb des abgefragten Zeitraums?
- War dem Versicherungsnehmer die Erkrankung überhaupt bekannt?
- Handelte es sich lediglich um eine Verdachtsdiagnose?
- Ist die Belehrung nach § 19 Abs. 5 VVG ordnungsgemäß erfolgt?
- Kann der Versicherer Vorsatz oder sogar Arglist tatsächlich nachweisen?
Insbesondere der Vorwurf einer arglistigen Täuschung wird von Gerichten sehr sorgfältig geprüft. Allein der Umstand, dass sich später weitere Diagnosen in einer Patientenakte finden, genügt hierfür regelmäßig nicht.
Versicherte können sich gegen Rücktritterklärung der PKV wehren
Dementsprechend können sich Versicherte sich gegen eine Rücktrittserklärung ihrer PKV wehren. So kann je Sachverhalt bspw. eingewandt werden, dass keine anzeigepflichtige Erkrankung vorlag, oder die Gesundheitsfragen missverständlich formuliert waren. Weitere Punkte sind, dass lediglich Verdachtsdiagnosen dokumentiert wurden, die Voraussetzungen des § 19 VVG nicht erfüllt sind bzw. die Belehrung fehlerhaft war oder dass eine arglistige Täuschung nicht nachgewiesen werden kann. Rechtsanwalt Seifert: „Hier bieten sich häufig Ansatzpunkte, um Rücktritts- oder Anfechtungserklärungen der privaten Krankenversicherung erfolgreich anzugreifen.“
Fazit
Der Vorwurf verschwiegener Vorerkrankungen gehört zu den häufigsten Streitpunkten zwischen Versicherungsnehmern und privaten Krankenversicherungen. Dennoch bedeutet eine entsprechende Mitteilung des Versicherers keineswegs, dass dessen Rechtsauffassung zutrifft.
Nicht nur die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 27.04.2016 (Az. IV ZR 372/15) verdeutlicht, dass Versicherer die gesetzlichen Voraussetzungen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung streng beachten müssen. Rücktritt, Vertragsanpassung oder Anfechtung sind nur unter engen gesetzlichen Voraussetzungen möglich und halten einer gerichtlichen Überprüfung nicht immer stand.
Wer von seiner privaten Krankenversicherung mit dem Vorwurf konfrontiert wird, Vorerkrankungen verschwiegen zu haben, sollte daher frühzeitig rechtlichen Rat einholen. Eine sorgfältige Prüfung der Gesundheitsfragen, der Patientenunterlagen und der formellen Voraussetzungen kann entscheidend dafür sein, den Versicherungsschutz dauerhaft zu erhalten.
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